Перейти к содержимому

 

Медицинские объявления


загрузка...


Прпо И Модернизация Службы Помощи Детей С Энмт


  • Вы не можете ответить в тему
В этой теме нет ответов

#1 dr_Irina

    пациент

  • Пользователи
  • Pip
  • 26 сообщений

Отправлено 06 Май 2012 - 16:34

26.04.2012 в ФГУ «НЦАГи П им. В.И. Кулакова» при поддержке компании AmniSure® International состоялся очередной телемост, посвященный проблеме преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. Ниже представлены краткие тезисы по телемосту.
Преждевременный разрыв плодных оболочек. Подход «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Читал руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.
Актуальность: Частота ПРПО при доношенной беременности колеблется в районе 8-10%, но по данным ФГУ НЦ АГиП эта цифра несколько выше. Частота ПРПО при недоношенной беременности 20-40%.
Риски ПРПО при недоношенной беременности. Для плода – перинатальная смертность, возрастающая в 4 раза (18-20%) и перинатальная заболеваемость, возрастающая в 3 раза. Для матери – хориоамнионит, эндометрит, преждевременная отслойка, кровотечение, КС.
Тактика ведения женщины с ПРПО при недоношенной беременности. В первую очередь, подтверждение разрыва. Уточнить срок. Если до 34 недель и масса плода менее 2200 гр. – это третий уровень, если 34-36 недель и масса плода выше 2200 – возможно стационар 2 уровня. Оценить состояние матери и плода и исходя из этого, выбрать выжидательную или активную тактику. Провести профилактику инфекции, РДС и выбрать метод родоразрешения. Провести профилактику инфицирования гемолитическим стрептококком группы В у носительниц и необследованных женщин.
Выбор активной или выжидательной тактики при недоношенной беременности зависит от состояния матери и плода и наличия противопоказаний для дальнейшего течения беременности. Однако последние исследования доказывают, что количество осложнений в обоих случаях достоверно не отличается. Но частота РДС, ВЖК, НЭК и сепсиса резко уменьшается после 29-30 недели, а к 36 достигает тех же цифр, что и при 38-39 неделях, поэтому в идеале желательно родоразрешать после 29 недели.
Профилактика РДС глюкокортикоидами. Проводится на сроке 24-34 недели курсовой дозой 24 мг. Проводить ли профилактику РДС через 7 дней после первого курса, если женщина не родила за это время – вопрос дискутабельный. По данным зарубежных авторов повторные курсы глюкокортикоидов каждые 7 дней до 33-34 недели снижают частоту РДС и серьезных неонатальных последствий, и не имеют отдаленных последствий (прослежено 2-3 года). Если после первого курса женщина рожает через несколько недель на сроке до 34 недель, повторное введение глюкокортикоидов обязательно.
Токолиз. Используется как экстренная мера при ПР перед доставкой беременной в больницу и как профилактика ПР при усилении и учащении схваток на фоне отсутствия укорочения шейки матки и раскрытия зева. Предпочтительно использовать профилактический токолиз, т.к. лечебный нередко оказывается запоздалым. Антибактериальная терапия. Обязательна. Предпочтительно с первых минут после излития вод и до рождения ребенка или в течение 7 суток. Рекомендуемые препараты – ампициллин и эритромицин. Первые два дня – в.в., с последующим переходом на пероральный режим. Не рекомендуется амоксиклав клавулант из-за высокого риска НЭК.
Выбор активной или выжидательной тактики при доношенной беременности Исследования показали, активная тактика не увеличивает количество осложнений и более предпочтительна для плода.
Ведение доношенной беременности при ПРПО. При зрелой шейке (по Бишопу 8-9 баллов) следует выждать 4-6 часов, если родовая деятельность не началась – стимулировать окситоцином. При незрелой шейке – провести подготовку мифепристоном с интервалом в 6 часов. Провести антибактериальную терапию, если безводный промежуток более 12 ч., возможен легкий токолиз. Если по истечении 12 ч. шейка не созревает, рекомендуется КС.
Клинические проблемы: сложности прогнозирования, высокая потребность в своевременном определении разрыва и выбора правильной тактики, необходимость в дополнительных методах исследования, через час после излития все клинические признаки значительно уменьшаются, а через 24 часа резко возрастает риск перинатальной смертности и заболеваемости.
Диагностика ПРПО. Традиционные методы, такие как визуальное определение, метод крисстализации (феномен папоротника), нитразиновый тест или УЗИ-диагностика обладают массой недостатков и высоким процентом ошибок. Более того все классические методы через час после разрыва не более информативны, чем обычный влагалищный осмотр. Среди перечня существующих тестов, самыми информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур). Чувствительность ПСИФР-1 составляет 74-97%, но тест сложен в использовании, требует осмотра в зеркалах и забора цервикального отделяемого. Также на его результатах в некоторой степени сказываются: инфекции амниона, недоношенность и переношенность. Тогда как чувствительность теста Амнишур – 97-100% и по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. На его результат не влияют примеси крови, спермы и наличие инфекционного процесса. Механизм его действия основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом, синтезируемого децидуальными оболочками. Его концентрация в АЖ составляет 2000-25000 ng/mL, тогда как базальная концентрация во влагалище всего 0.05-0.2 ng/mL. Тест реагирует уже на следы белка 5 ng/mL и обладает чувствительностью 99% и специфичностью 87-100%, поэтому даже небольшое подтекание вызывает значительное увеличение ПАМГ-1. Позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов. В сомнительных случаях рекомендуется проведение всего лишь одного теста – Амнишур. Более того он может выполнен дома женщиной самостоятельно.
Вопросы, возникшие в ходе лекции
1. Имеет ли смысл менять антибиотик после получения результатов посева и антибиотикограммы? Если выбранный ранее антибиотик оказался нечувствительным, то его следует заменить на другой препарат, учитывая срок беременности и его воздействие на плод.
2. Как долго в своей практике Вы пролонгировали беременности при ПРПО на сроке менее 34 недель? В центре был случай пролонгирования 4 недели, но это не является целью. Необходимо найти оптимальный момент, когда ребенок готов к рождению с минимальными рисками для здоровья.
3. Ведь в инструкции мифепристону есть противопоказания к применению его при ПРПО, как тогда его использовать? Существуют разные производители, советую использовать тот, где нет противопоказаний. В инструкцию к мифегину это противопоказание вероятно попало случайно, из-за недооценки значимости ПРПО. ПРПО не может быть противопоказанием для приема таблетированной формы препарата.
4. Тактика ведения беременности на сроке 26-28 недель, при отсутствии околоплодных вод, хориоамнионите, высокой температуре и отсутствии родовой деятельности? Хориамнионит – это показание к срочному родоразрешению. При отсутствии родовой деятельности выбираем КС, иначе мы угрожаем жизни матери и плода, хотя риск септических осложнений и очень высок.
5. Профилактика РДС синдрома при помощи бетаметазона или куросурфа? Что эффективнее? Было много попыток улучшить профилактику РДС синдрома при помощи различных препаратов, но доказательную базу на сегодняшний день имеют только глюкокортикоиды.
6. Возможно ли использование мифепристона при недоношенной беременности и ПРПО? Возможно ли введение повторных курсов? В инструкции препарата должны использоваться 2 таблетки мифепристона с интервалом в 24 часа по стандартной схеме или с интервалом в 6 часов, когда мы ограничены во времени при ПРПО и хотим достичь результата в ближайшие 12 часов. При недоношенной беременности и живом плоде, применение препарата противопоказано. При мертвом можно.
7. Тактика ведения б-ти на сроке 25-26 недель с рубцом на матке и ПРПО? Выбрать выжидательную тактику, провести профилактику РДС плода, антибактериальную терапию и при необходимости легкую токолитическую терапию. В дальнейшем выбор метода родоразрешения зависит от того, какую угрозу вы видите у конкретной женщины, с учетом анамнеза и рисков. Рубец в этом случае не играет принципиальной роли.
8. Можно ли использовать индометацин как токолитик? Да, можно при угрозе ПР. При ПРПО он не особо эффективен. И его можно использовать только до 3 триместра, т.к. на более поздних сроках он способствует ускоренному закрытию артериального протока.
9. Чем лучше проводить подготовку шейки матки нифедипином или мифегином? Нифидипин является блокатором кальциевых каналов, и его использование в родах будет снижать вероятность развития родовой деятельности. Он используется в западных странах, как токолитик. Мы также используем его в своей практике для предупреждения преждевременных родов, но только с информированного согласия женщины. Нет работ доказывающих, что нифедипин может быть использован для созревания шейки матки.
10. При хориамнионите КС проводить с ампутацией матки? Ни ампутацию, ни экстирпацию мы проводить не должны и не можем. Нужно использовать широкий спектр антибиотиков, давая все шансы женщины сохранить ее репродуктивные органы.
11. Возможная тактика на сроке 25-26 недель при ПРПО и хориамнионите: КС или мифепристон? Хориамнионит является противопоказанием к выжидательной тактике, поэтому только КС.
12. С какого срока возможно применение мифигина при ПРПО? Со сроков доношенной беременности – начиная с 36 недель и 6 дней.
13. Как Вы относитесь к применению препарата атосибан? В России он пока не сертифицирован и его нет, мы его не используем.
14. Доношенная б-ть, ПРПО, незрелая шейка, подготовка мифепристоном. Когда проводится влагалищное исследование? В отличие от выжидательной тактики здесь нет противопоказаний для влагалищного исследования, поэтому через 6 часов после первой таблетки, если нет показаний сделать это раньше.
15. Применение энзапроста при ПРПО, доношенной б-ти и незрелой шейке? Он не разрешен к использованию при живом плоде, только для прерывания б-ти при мертвом плоде.
16. Как оценить лейкемоидную реакцию на профилактику РДС глюкокортикоидами? Есть данные о том, что лейкоциты могут повышаться до 20*10 11. Наличие восходящей инфекции следует оценивать не только по лейкоцитозу, но и по другим признакам. При использовании глюкокортикоидов, количество лейкоцитов увеличивается в первые часы после приема первой дозы и постепенно снижается после отмены препарата. При хориоамнионите, наоборот, первые 2-3 дня сохраняется в пределах нормы, а затем нарастает. В этом случае количество лейкоцитов 15-20 говорит об инфекции.
Задачи модернизации службы помощи матери и ребенку в свете новых критериев регистрации детей с ЭНМТ.
Читала руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей профессор, доктор медицинских наук Рюмина Ирина Ивановна.
Количество рожденных детей с массой тела от 500 до 1000 гр. в РФ в год колеблется в пределах 3000.
Исходя из статистики даже по разным регионам России, количество выживших детей с ЭНМТ выше там, где лучше оснащение и оказывается больший объем помощи. Чем лучше оказывается помощь глубоконедоношенным новорожденным детям, тем меньше у них частота грубой патологии ЦНС и органов чувств.
Классификация. Ребенок с низкой массой тела – рожденный на любом сроке гестации, меньше 2500 гр.; ребенок с очень низкой массой тела – на любом сроке гестации, меньше 1500 гр.; ребенок с ЭНМТ – на любом сроке гестации, меньше 1000 гр. Крайняя незрелость – срок гестации менее 28 полных недель. В случаях, когда известны масса тела и срок, приоритет отдается массе тела.
Не стоит путать понятия живорождения и жизнеспособности. Живорожденные дети должны иметь один или все из следующих признаков: дыхание, сердцебиение, произвольные движения мускулатуры и пульсация пуповины. Жизнеспособные дети – это рожденные в 22 и более недели гестации с массой тела от 500 гр.
Особенности оказания первичной реанимационной помощи новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
У ребенка с ЭНМТ нет адаптивных реакций на внешние раздражители (холод, гравитация, вибрация, свет, шум, холод, боль, низкая влажность, разобщенность с семьей) – все они для него являются стрессовыми, поэтому по возможности необходимо их исключить. Даже громкий разговор персонала или вибрация аппарата ИВЛ, стоящего рядом с кювезом, могут спровоцировать коллосальное раздражение, повышение АД, флюктуацию желудочков, и как следствие ВЖК.
Профилактика гипотермии: обязательно укрыть специальной пленкой или пеленкой с непроницаемым слоем, установить лампу лучистого света.
Не проводится обработка кожи маслом (и у доношенных в том числе).
Пуповинный остаток обрабатывается водным раствором хлоргексидина (антисептики на основе спирта и марганцевого калия противопоказаны)
Стерильный зажим Кохера на пуповину (наложение лигатуры не проводится в целях экономии времени и большей термостабильности).
Респираторная поддержка: Ранний старт СРАР еще в родильном зале. Раннее введение сурфактанта, применение методики INSURE, которая предусматривает лишь кратковременную интубацию для введения сурфактанта и последующий перевод на самостоятельное дыхание. Обязательный мониторинг оксигенации – даже кратковременная гипероксия может привести к ретинопатии. Транспортировка только в транспортном кювезе. При соблюдении всех правил, у таких детей на 50% снижается потребность в ИВЛ, сокращается летальность и число ВЖК, затраты на лечение одного ребенка сокращаются на 25%, а количество дней, проведенных в реанимации сокращается в 1,5 раза.
Принципы охранительного режима: отсутствие яркого света в палате, затенение инкубатора, постуральная поддержка (гнезда, валики, фиксация позы флексии при манипуляциях обязательна), ограничение шума. Поддержание высокого уровня влажности – до 85%. Защита кожных покровов и слизистых.
Профилактика ВЖК: минимум вмешательств, приводящих к беспокойству ребенка и адекватное обезболивание.
Седация новорожденного: соблюдение принципов охранительного режима, 20% глюкоза per os. Спектр медикаментозных препаратов узок из-за противопоказаний – используются опиаты, НПВП (парацетамол - не используется в России у новорожденных), и местные анестетики (EMLA).
Нутритивная терапия. Раннее форсированное энтеральное и парентеральное питание – необходимо обеспечить поступление количества белка, соответствующее внутриутробному, чтобы не замедлялись темпы развития. Чрезвычайно важно наладить и всеми силами сохранить лактацию. Назначение медикаментозной терапии матери должно осуществляться с учетом возможности грудного вскармливания. Преимущество имеет вскармливание ребенка нативным молоком. Мама сцеживается в специально отведенном помещении. При необходимости отсроченного кормления, молоко подвергается пастеризации. Если есть возможность сцедить и тут же накормить, в обработке нет необходимости.
Однако грудное молоко женщин, родивших преждевременно, уже через месяц не соответствует потребностям ребенка и может привести к остеопении, поэтому материнское молоко необходимо обогащать. Молочные смеси используются только адаптированные для недоношенных детей, допускается использование готовых жидких смесей.
Важно соблюдать санэпид режим. Место для мытья рук, как и помещение для сцеживания должны быть специально оборудованы. Без этих мер, все остальные высокотехнологичные методы лечения будут неэффективными из-за госпитальной инфекции.
Родители должны принимать участие в выхаживании ребенка.

Вопросы, возникшие в ходе лекции
1. В течение какого времени возможно хранение пастеризованного молока? По данным ВОЗ – 24 часа в холодильнике, как пастеризованное, так и нативное. Мы храним 6ч. Если мама находится дома и приносит уже сцеженное, то пастеризуем и даем сразу.
2. Опыт использования термопеленки показал неудобность использования, какая есть альтернатива? Обычный полиэтиленовый пакет, одноразовая пеленка. Других альтернатив нет, т.к. ребенок очень быстро переохлаждается.
3. Входит ли прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке 22-23 недели в перинатальную смертность? Если ребенок родился живым, независимо от метода прерывания беременности и показаний, мы обязаны оказать ему помощь.
4. Тактика врача-неонатолога при рождении ребенка на сроке 22-24 недели, если мать отказывается от реанимационных мероприятий? Не существует каких-либо нормативных актов, но если ребенок жив, ему необходимо оказать помощь. Хотя это может быть и паллиативное лечение.
5. Целесообразность и перспективность выхаживания детей родившихся на сроке 22-24 недели и применение сурфактанта строго по методическому письму? Целесообразность не обсуждается – помощь должна быть оказана, в полном объеме. Мелочей здесь нет, и необходимо строго придерживаться правил. В противном случае, смертность детей и тяжелая инвалидность будут высокими.
6. Есть ли вас статистики смертности детей с ЭНМТ после выписки из стационара в течение первых двух лет жизни? Официальных таких данных по нашей стране нет. Есть данные по отдельным стационарам, регионам.
7. Будет ли оказываться финансовая поддержка государством семьям, в которых появились недоношенные дети с ЭНМТ после выписки? Это вопрос к организаторам здравоохранения, прежде всего на региональном уровне. Во многих регионах существуют кабинеты и отделения катамнеза, которые оказывают помощь таким детям до 2-х лет. Существуют отделения в федеральных институтах – МНИИ педиатрии и детской хирургии, НЦАГиП им. В.И.Кулакова
8. При организации 2-го этапа выхаживания в перинатальном центре заводится ли вторая история в одном отделении? Заводится одна история на одного ребенка.
9. Как обрабатывать фонендоскопы, каким дезинфектантом? Было бы оптимальным разместить фонендоскопы у каждой койки, но нет такой возможности. Мы обрабатываем спиртом. Нет данных о том, какой дезинфектант был бы более эффективным.
10. Что является определяющим из критериев живорождения по новому приказу? Все четыре признака, или наличие хотя бы одного из них.
11. Какова средняя продолжительность нахождения детей с ЭНМТ в отделении реанимации в вашем центре? Как только ребенок больше не нуждается в дыхательной поддержке, он переводится на второй этап, через 1-2 суток после прекращения респираторной терапии.





Copyright © 2016 medicinform.ru