Перейти к содержимому

 

Медицинские объявления


загрузка...


Протокол "преждевременные Роды И Прпо". Краткие Тезисы По Вебинару


  • Вы не можете ответить в тему
В этой теме нет ответов

#1 dr_Irina

    пациент

  • Пользователи
  • Pip
  • 26 сообщений

Отправлено 28 Май 2012 - 03:24

17.05.2012 в ФГУ «НЦАГи П им. В.И. Кулакова» при поддержке компании AmniSure® International состоялся очередной телемост, посвященный проблеме преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек. Ниже представлены краткие тезисы по телемосту.

Протокол «Преждевременные роды». Руководитель отделения патологии беременности, д.м.н., профессор Ходжаева З.С.

Определение риска ПР – ТВ УЗИ, использование фибронектинового теста, при его отсутствии использовать тест Актим Партус, выявляющий псифр-1, который является маркером зрелости шейки матки.
Укорочение шейки 20-25 мм у асимптомных женщин на сроке менее 25-20 недель является показанием к наложению швов
Тактика ведения при целом плодном пузыре во всех случаях направлена на пролонгирование. Каждый день пролонгирования беременности на ранних и очень ранних сроках увеличивает выживаемость плода на 3%.
Профилактика РДС плода проводится независимо от системной патологии матери, даже если она принимает глюкокортикоиды. Целесообразным является однократное их введение. Эффективность повторного введения и его безопасность на данный момент изучается. Исследуется качество жизни детей до 5 лет, получивших повторные дозы глюкокортикоидов, чтобы исключить отдаленные последствия.
Профилактика РДС плода в 22-25 недель способствует снижению частоты смертности, тяжелой заболеваемости и неврологических отклонений в 18-22 месяца скорректированного возраста. Целесообразно начинать профилактику РДС с 23 недель с последующим введением недоношенному новорожденному сурфактанта, куросурфа.
Токолитиками первой линии являются селективные бета-2-адреномиметики ввиду их большей изученности, несмотря на большое количество осложнений. По сравнению с ними, токолитики второй линии не менее эффективны и имеют ряд преимуществ. Особенно привлекательны ингибиторы простогландинсинтетазы (индометацин). Они применяются при всех тех состояниях, которые противопоказаны для использования бета-миметиков, а также снимают тонус матки (в большинстве случаев угроза ПР развивается на фоне инфекции, а индометацин снимает воспаление). Однако у него есть недостаток – узкое окно применения с 14 по 32 неделю.
ПРПО при недоношенной беременности
Основной постулат – не торопится с родоразрешением. Чем раньше произошел разрыв, тем больше латентный период. Главное – это клинико-лабораторный мониторинг инфекции: лейкоцитоз, прокальцитониновый тест, посев флоры не только из влагалища, но и из цервикального канала.
Сигналом для индукции родов является декомпенсированное состояние плода, абсолютное отсутствие вод в течение 1-2 дней (чтобы избежать самоампутации конечностей).
Ведение недоношенной беременности при ПРПО
Антибиотикотерапия. Введение глюкокортикоидов. Введение токолитиков – спорный вопрос. Нет убедительных доказательств улучшения состояния плода, но существуют значительные побочные эффекты для матери. Выбор эффективного метода родоразрешения – от этого зависит выживаемость плода на разных сроках беременности.
Поиск точного теста для диагностики ПРПО
Основные биомаркеры ПРПО
Фетальный фибронектин (нет в России)
Плацентарный протеин-12 (позже названный IGFBP-1) Чувствительность 74-97%. Специфичность 74-97%.
Плацентарный альфа-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1) Чувствительность 98-99%. Специфичность 88-100%. На его результат не влияют примеси крови до 50% и других жидкостей, а также наличие инфекционного процесса.
ПАМГ-1 или тест Амнишур дает быстрый и точный результат, чем помогает решить вопрос об индукции родов. Тест Амнишур основан на обнаружении плацентарного альфа-микроглобуллина-1 во влагалище и обладает высокой диагностической ценностью ввиду того, что базальная концентрация белка во влагалище составляет всего 0,05-0,2 нг/мл, а концентрация его в амниотической жидкости колеблется в пределах 2000-25000 нг/мл. Разрыв плодных оболочек и даже небольшое подтекание вод, сопровождается значительным увеличением концентрации ПАМГ-1 во влагалище, а порог обнаружения этого белка тестом составляет 1,5 нг/мл. Высокая специфичность теста Амнишур обусловлена тем, что базальная концентрация белка стабильна в популяции, что позволило создать низкий порог чувствительности, поэтому тест фиксирует даже ничтожное количество белка при незначительном подтекании. Также стабильная базальная концентрация ПАМГ-1 позволяет не сомневаться в точности отрицательного результата, что очень важно при принятии решения о назначении глюкокортикоидов, например или индукции родов.
Тактика ведения беременности при ПРПО
Исключить хорионамнионит. Контроль за состоянием плода. Оценка сократительной активности матки и состояния шейки матки.
Пролонгирование беременности на сроке до 21 недели и 6 дней нецелесообразно. Рекомендуется стимуляция выкидыша после информированного и документированного согласия женщины.
Угрожающие ПР на сроке 22-23 недели и 6 дней. Основная тактика – выжидательная, без отсутствия манифестных признаков инфекции.
Угрожающие ПР при ПРПО на сроке 22-33 недели и 6 дней – выжидательная тактика при отсутствии манифестных признаков инфекции. Лечебные мероприятия: отказ от родовозбуждения, прфилактика РДС плода, антибактериальная терапия, токолитическая терапия для проведения профилактики РДС. КС является методом выбора, особенно при нарушении гемодинамики у плода. Предпочтителен поперечный разрез, при неправильном положении/предлежании или выраженном маловодии – истмико-корпоральный разрез. Принципиально извлекать плод в плодных оболочках.
Угрожающие роды при ПРПО на сроке 34-36 недель и 6 дней – выжидательная тактика с выбором оптимального срока и метода родоразрешения.
Полижинакс – препарат первого выбора, его можно назначать длительно, чувствителен к госпитальной инфекции.

Преждевременный разрыв плодных оболочек. Подход «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Руководитель родильного отделения, д.м.н., профессор Баев О.Р.

Несмотря на данные литературы о том, что частота ПРПО составляет 10% среди всех беременных и 40% среди всех ПР, на самом деле эти показатели значительно выше.
Основные последствия ПРПО: недоношенность и связанные с ней осложнения, инфекции матери и плода, гипоксия плода, отслойка плаценты, кровотечения.
Чем меньше срок беременности, тем вероятнее, что роды не начнутся в первые сутки.
Выбор выжидательной или активной тактики, в первую очередь, зависит от постановки точного диагноза ПРПО, наличия инфекции, сроков беременности и массы плода, состояния матери и плода. Перед принятием решения, необходимо взвесить риск недоношенности и восходящей инфекции.
Исследования показали, что нет достоверных различий в состоянии плода при выборе активной или выжидательной тактики. Частота КС увеличивается, риск инфекции снижается при активной тактике.
Противопоказания к продолжению выжидательной тактики: инфекция, декомпенсированные состояния матери и плода, гестоз, отслойка плаценты и кровотечение, осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения, ИАЖ менее 3 см в течение 3 дней, развившаяся родовая деятельность.
Рекомендуемые сроки родоразрешения: после 30 недель значительно снижается риск развития ВЖК, РДС, НЭК и сепсиса.
Принципы выжидательной тактики до 34 недель. Осмотр в зеркалах с забором отделяемого из ц/к для посева и выявления бета-гемолитического стрептококка. Нельзя проводить влагалищное исследование. Помещение беременной в палату с бактерецидными лампами и уборкой по принципу родильного блока, строгий постельный режим, тщательный контроль с заполнением листа наблюдений, ежедневный мониторинг состояния плода, определение уровня лейкоцитов – достаточно раз в три дня, если нет признаков инфекции.
Продолжительность выжидательной тактики определяют сроки беременности (до 31 недели важен каждый день, дальше каждая неделя), состояние матери и плода, развитие восходящей инфекции.
При проведении антибактериальной терапии не стоит стремиться к назначению мощных, редких препаратов, а тем более из группы резерва. Лучше всего использовать те препараты, которые мы можем применить в широкой практике.
Токолиз позволяет пролонгировать беременность, но вероятность оценки по шкале Апгар ниже 7 баллов возрастает в 6 раз и потребность в ИВЛ в 2,5 раза. Поэтому токолиз показан только профилактический и кратковременный на время транспортировки и профилактики РДС.
Сравнение активной и выжидательной тактики при доношенной беременности показало, что нет существенных различий в исходах для плода. Более того, при активной тактике снижается частота госпитализации новорожденного в отделение интенсивной терапии, частота эндометрита и хориоамнионита, также активное ведение родов больше нравится матерям.
Ведение доношенной беременности при ПРПО. При зрелой шейке более 7 баллов по Бишопу, выжидаем 4-6 ч. При отсутствии родовой деятельности – родовозбуждение окситоцином, как у первородящих, так и у повторнородящих. При незрелой шейке, менее 7 баллов – разведение плодных оболочек; подготовка мифепристоном по схеме; профилактика восходящей инфекции – санация родовых путей; антибактериальная терапия при безводном промежутке более 12 ч.; токолиз при нерегулярных маточных сокращениях; медикаментозный сон-отдых в ночное время; родовозбуждение при биологической готовности; КС – при отсутствии родовой деятельности более 12ч; признаках инфекции и декомпенсации плода.
Клинические проблемы: сложности прогнозирования, высокая потребность в своевременном определении разрыва и выбора правильной тактики, необходимость в дополнительных методах исследования, через час после излития все клинические признаки значительно уменьшаются, а через 24 часа резко возрастает риск перинатальной смертности и заболеваемости.
Диагностика ПРПО. Традиционные методы, такие как визуальное определение, метод крисстализации (феномен папоротника), нитразиновый тест или УЗИ-диагностика обладают массой недостатков и высоким процентом ложноположительных результатов. Более того, все классические методы уже через час после разрыва не более информативны, чем обычный влагалищный осмотр. Среди перечня существующих тестов, наиболее информативными себя зарекомендовали ПСИФР-1 и ПАМГ-1 (Амнишур). Чувствительность ПСИФР-1 довольно высока 74-97%, но тест сложен в использовании, требует осмотра в зеркалах и забора цервикального отделяемого. Также на его результатах в некоторой степени сказываются: инфекции амниона, недоношенность и переношенность. Тогда как, чувствительность теста Амнишур – 97-100% и по точности приравнивается к амниоцентезу с индигокармином. На его результат не влияют примеси крови до 50%, спермы и наличие инфекционного процесса. Механизм действия теста основан на определении гликопротеина ПАМГ-1 во влагалищном отделяемом, синтезируемого децидуальными оболочками. Его концентрация в АЖ составляет 2000-25000 ng/mL, тогда как базальная концентрация во влагалище всего 0.05-0.2 ng/mL. Тест реагирует уже на следы белка 0,05 ng/mL, поэтому даже небольшое подтекание вызывает значительное увеличение ПАМГ-1. Позволяет диагностировать даже высокие боковые разрывы при отсутствии явных признаков подтекания и спустя 12 часов. Низкий порог чувствительности теста позволяет не сомневаться в отсутствии подтекания при его отрицательном результате, что снижает затраты лечебного учреждения, а также самой женщины при госпитализации. В сомнительных случаях рекомендуется проведение всего лишь одного теста – Амнишур. Более того, он может быть выполнен дома женщиной самостоятельно.

Вопросы, возникшие в ходе лекции:

Угрожающие ПР с ПРПО на сроке 24-28 недель при наличии индекса ИАЖ менее 3 см в течение 3 дней. Чем проводить преиндукцию и индукцию родов?

На сегодняшний день в России для медикаментозной индукции родов существуют простогландины, антигестагены и окситоцин. Мифепристон при недоношенной беременности применять нельзя. Простогландины, в частности препидил-гель, в инструкции имеют противопоказания для использования при ПРПО, но при информированном согласии женщины, возможно его не интрацервикальное использование, а влагалищное. При зрелой шейке – окситоцин.

Если принято решение об оперативном родоразрешении при ПРПО, через какое время после введения глюкокортикоидов можно приступать к операции, и сколько максимально можно выжидать? Какое КС наиболее оптимально – экстраперитонеальное или трансперитонеальное?

После введения двух доз кортикостероидов, максимальный ожидаемый эффект, наблюдается через 48 часов и продолжается еще 7 дней. Поэтому минимальный срок, который нужно выждать – это 2 суток, а дальше столько, сколько нужно с учетом состояния плода и наличия признаков инфекции. При положительной динамике, возможно даже повторное введение глюкокортикоидов, если женщина не родила в течение этой недели.
Выбор между экстраперитонеальным или трансперитонеальным КС не является принципиальным с учетом использования эффективных антибиотиков. Но проведение трансперитонеального КС при недоношенном плоде может быть затруднено, поэтому лучше остановить свой выбор на экстраперитонеальном КС под прикрытием антибиотиков.

Какой разрез на матке при КС более предпочтителен на недоношенных сроках беременности? Может ли тест Амнишур давать ложный результат при выраженных кольпитах?

Еще 12-15 лет назад считалось, что продольный разрез при недоношенной беременности более предпочтителен, но этот метод себя не оправдал – дети рождаются с тем же количеством осложнений, что и при поперечном разрезе, поэтому нет необходимости оставлять такой калечащий рубец. В тех случаях, когда необходимо соблюдать максимально бережное рождение ребенка допускается использование косых или удлиненных поперечных разрезов (разрез принимает форму улыбки с одной или обеих сторон). Желательно ребенка извлекать в плодном пузыре.
Нет, тест Амнишур не может дать ложных реакций. Его принцип основан на обнаружении плацентарного микроглобулина, на уровень которого никоим образом не влияет инфекционный статус, именно в этом и заключается его преимущество.

Когда формируется нижний сегмент матки? По одним данным он формируется в 22 недели, по другим с 34 недель, и некорректно проводить поперечный разрез в нижнем сегменте до этого срока.

На сегодняшний день не проводилось исследований в этой области и невозможно дать ответ с высокой степенью достоверности. Но уже на ранних сроках, миометрий в нижнем сегменте все равно тоньше, а, следовательно, и травматизм меньше, поэтому все-таки не продольный, а поперечный разрез, если нет других показаний: предлежание, врастание плаценты.

Юридические аспекты пролонгирования беременности с 22 и более недель?

Все проводится с информированного согласия женщины. Изначально необходимо оценить состояние матери и плода, определить для себя тактику ведения в дальнейшем и разъяснить родителям будущие перспективы. И только с их согласия предпринимать какие-либо меры.

На сроках 24-28 недель, какое расстояние от зева плаценты будет считаться предлежанием?

До сих пор пока не поднимался этот вопрос, но целесообразно применять те же критерии, что и при доношенной беременности, потому что при расстоянии 40 мм, вероятность кровотечения все так же высока.





Copyright © 2016 medicinform.ru